Cómo es la cobertura de salud complementaria: la nueva alternativa que ahora planean prepagas y obras sociales
Jueves 20 de
Febrero 2025
Pese al fin de la triangulación, hay prepagas y obras sociales que siguen necesitando unas de otras para prestar servicios. Ya existen acercamientos para realizar contratos que permitan continuar con esas prestaciones sin grandes modificaciones.
De los 4 millones de empleados y monotributistas cuya cobertura de salud provenía de la triangulación por obra social y prepaga, cerca de 1 millón podría estar basculando en una incómoda disyuntiva: derivar sus aportes directo a la prepaga (mecanismo que el Gobierno activó por default recientemente) o hacer la gestión para quedarse en su obra social de origen. Acá, un par de puntos ciegos que matizan esta aparente encrucijada, y una tendencia que para algunos empezará a primar: la llamada cobertura de salud complementaria.
Por más que la intención de la resolución 1/2025 haya sido quitar a muchas obras sociales del rol intermediador que cumplían desde fines de los 90, con el argumento de simplificar la intrincada red de salud argentina, se está generando un reacomodamiento de las fichas del sector que relativiza bastante la simpleza buscada.
Porque, aunque los llamados “agentes del seguro de salud” (las obras sociales y prepagas) ya no podrán triangular los aportes de sus afiliados, nada les impide entablar acuerdos y firmar convenios.
Pueden, de hecho, prestar servicios unas a otras “como ocurrió siempre”, definió una fuente reservada del sector. Y no solo pueden sino que empezó a ocurrir. Un importante referente de la medicina privada local lo definió crudamente. Aclaró que, si proliferaran estos convenios, “se estaría burlando el espíritu de la norma (del Gobierno), pero como está la normativa hoy, no es ilegal”.
En síntesis, por muy significativa que sea para el Gobierno la eliminación de las intermediaciones de aportes, la resolución 1/2025 podría ser imperceptible desde el punto de vista prestacional para muchos afiliados, sea porque eligieron quedarse en su obra social pero probablemente seguirán pudiendo usar los servicios de la prepaga, como por la inversa.
Lo último corre para quienes eligieron aportar directo a la prepaga. Y, sin embargo, quizás no zafen de un hecho que ya vivían con la triangulación: que para ciertos trámites (como los tratamientos de alto costo) sean eventualmente enviados desde el área de "autorizaciones" directo a la ventanilla de la obra social.
Para entender el trasfondo de todo esto, hay que remontarse unas décadas atrás. En el final de esta historia se volverá más comprensible el siguiente interrogante: si habilitar la derivación de aportes directo a las prepagas fue un modo de quitarle protagonismo a las obras sociales (suerte de caballo de Troya para correr de la escena política a los sindicatos, consideran distintos analistas), ¿cómo es que las principales organizaciones gremiales no alzaron su voz en contra de la resolución 1/2025?
En 1993 se desregularon las obras sociales y en 1998 se habilitó la posibilidad de derivar aportes. Fue con el famoso decreto con el que Carlos Saúl Menem estableció el derecho de opción de cambio de obra social y la posibilidad de enviar esos aportes a una empresa privada de salud. La obra social se quedaba con una parte del aporte (del 2% al 10%, aproximadamente y según el servicio que prestara) y la prepaga, con casi todo el resto.
Los 90 fueron un punto de inflexión. Los empleados que querían derivar sus aportes a una prepaga debían sí o sí pasarlos por una obra social. El eslogan invocado fue -como ahora-, la libertad de elección. Los ciudadanos podían elegir su obra social; también, a qué sistema de salud iría a parar su dinero. Pero era una libertad a medias, ya que la obra social intermediaria no podía ser cualquiera sino alguna que tuviera convenio con la entidad privada.
Como resultado de esas limitaciones surgieron tres fenómenos, o más bien, se sistematizaron tres tipos de obras sociales, que es importante describir. Veamos las dos primeras. 1) Algunas empresas de medicina prepaga se las ingeniaron, en esos años, para crear obras sociales que les resolvieran la exigencia de triangular aportes. Obras sociales tipo "cáscara vacía".
Hoy las llaman “sellos de goma” y las más conocidas son varias supuestamente vinculadas al mundillo naval. Es lógico deducir que este segmento tenderá a desaparecer.
2) Obras sociales de estructura chica (no cáscara vacía), que en los 90 trabaron acuerdos con las prepagas, tal como impulsaba el menemismo. Esos acuerdos tomaron al menos dos formas, un tema que ahora no es nada menor.
a) La “triangulación” o derivación de aportes clásica (mecanismo ahora discontinuado), y b) una relación distinta, establecida por pagos per cápita (por afiliado) de la obra social a la prepaga. Como si la obra social le dijera a la prepaga “te compro toda tu red de prestadores para esta cantidad de personas".
Aunque es cierto que la triangulación de aportes definida en el punto a) está prohibida ahora, ¿algo impide que todos estos actores celebren convenios o comercialicen servicios, como se describe en el punto b)?
Las obras sociales de cáscara vacía no ejercieron nunca ningún rol activo en las prestaciones de salud. Su desaparición pasará inadvertida. Pero las obras sociales de estructura chica o mediana que venían “puenteando” con las prepagas están en otra situación. Dan algunos servicios y quieren sobrevivir. Como se viene esbozando, las prepagas no son ajenas a ese deseo. Es más, lo apoyan.
¿Qué está ocurriendo en estos días, entonces? Algunas obras sociales estimulan activamente a sus afiliados para que se quedan en su órbita. Buscan evitar el éxodo masivo que las haría desaparecer. Les ofrecen una promesa: contratos con las mismas prepagas con las que venían trabajando, de modo que nadie pierda las prestaciones que tenía (sanatorios, cartilla de médicos, centros de diagnóstico).
Y, según se pudo confirmar, varias prepagas soplan a favor de esos contratos. La razón: recibían algo a cambio y no quieren perderlo. Básicamente, responsabilidades puntuales a cargo de las obras sociales con las que tenían convenio. Por ejemplo, ocuparse de las engorrosas coberturas de alto costo, de todo lo relativo a discapacidad y de otros ítems (como reproducción asistida, fertilización...) sumados en los últimos años al Plan Médico Obligatorio.
Ni hablar del tedio de las judicializaciones por litigios que surgen de los pedidos de esas coberturas. Una papa caliente que las prepagas no tienen intención alguna de agarrar.
Una relevante voz del sector opinó que cuando se redactó la norma 1/2025 se pensó en evitar la intermediación de las obras sociales que no agreguen valor, pero si la obra social aporta algo (“como parte de la cobertura del alto costo, o discapacidad, o lo que sea que acuerden”, aclaró) y el monto que se transfiere no es una parte de los aportes y contribuciones, “podría ser un modelo posible”. El afiliado tendría una cobertura doble o complementaria, definió.
Rubén Torres, ex superintendente de Servicios de Salud y actual presidente del Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA), coincidió en esta tendencia, producto de la necesidad de los distintos actores, pero enfatizó que “no es nada nuevo”.
“Es como si en lugar de contratar veinte sanatorios distintos, la obra social le dijera a la prepaga 'yo quiero que me venda su red de prestadores. No le voy a derivar aportes. Yo los recibo y luego le pago lo que usted me diga'. Ese es el convenio. No es nuevo; ya se hacía desde antes de que se pudieran derivar aportes”, aclaró.
A diferencia de Torres, Fernando Coppolillo, director general de la consultora Managed Medical Care, opinó que esta posibilidad es producto de una suerte de “vacío normativo”, y consideró que el Gobierno debería pulir estos aspectos, que para él van en detrimento del paciente: “Cuando ponés al paciente en el centro, no tendría que haber dos ventanillas para acceder a la prestación. Tiene que haber una sola. Las prestaciones tienen que estar en un solo lugar”.
“Si la autoridad de aplicación, que es la Superintendencia de Servicios de Salud, viera todo desde la perspectiva del asociado, entendería que se debe ir a una sola ventanilla para acceder al PMO. Es más barato, más eficiente y mejora el acceso”, sumó.
Entonces tenemos, 1) obras sociales tipo "cáscara vacía" y, 2) obras sociales chicas que buscan sobrevivir a través de convenios con las prepagas. Resta definir el tercer tipo de obras sociales. Son las más grandes; las pertenecientes a los sindicatos más fuertes del país, como podrían ser los empleados de comercio, el personal civil de la nación o el sector de la construcción. ¿Por qué esos sectores no se quejan de la reglamentación 1/2025?
En busca de proteger su nicho, en los años 90 no arreglaron con las prepagas. Nunca aceptaron derivar aportes. Pero, eso sí, perdieron miles de afiliados que se les fueron a las obras sociales “trianguladoras”. Ahora miran la escena desde su butaca. Observan cómo, tres décadas más tarde, las chicas dan manotazos para sobrevivir.
Por más que la intención de la resolución 1/2025 haya sido quitar a muchas obras sociales del rol intermediador que cumplían desde fines de los 90, con el argumento de simplificar la intrincada red de salud argentina, se está generando un reacomodamiento de las fichas del sector que relativiza bastante la simpleza buscada.
Porque, aunque los llamados “agentes del seguro de salud” (las obras sociales y prepagas) ya no podrán triangular los aportes de sus afiliados, nada les impide entablar acuerdos y firmar convenios.
Pueden, de hecho, prestar servicios unas a otras “como ocurrió siempre”, definió una fuente reservada del sector. Y no solo pueden sino que empezó a ocurrir. Un importante referente de la medicina privada local lo definió crudamente. Aclaró que, si proliferaran estos convenios, “se estaría burlando el espíritu de la norma (del Gobierno), pero como está la normativa hoy, no es ilegal”.
En síntesis, por muy significativa que sea para el Gobierno la eliminación de las intermediaciones de aportes, la resolución 1/2025 podría ser imperceptible desde el punto de vista prestacional para muchos afiliados, sea porque eligieron quedarse en su obra social pero probablemente seguirán pudiendo usar los servicios de la prepaga, como por la inversa.
Lo último corre para quienes eligieron aportar directo a la prepaga. Y, sin embargo, quizás no zafen de un hecho que ya vivían con la triangulación: que para ciertos trámites (como los tratamientos de alto costo) sean eventualmente enviados desde el área de "autorizaciones" directo a la ventanilla de la obra social.
Para entender el trasfondo de todo esto, hay que remontarse unas décadas atrás. En el final de esta historia se volverá más comprensible el siguiente interrogante: si habilitar la derivación de aportes directo a las prepagas fue un modo de quitarle protagonismo a las obras sociales (suerte de caballo de Troya para correr de la escena política a los sindicatos, consideran distintos analistas), ¿cómo es que las principales organizaciones gremiales no alzaron su voz en contra de la resolución 1/2025?
De Menem a Milei: a los convenios, ¡salud!
En 1993 se desregularon las obras sociales y en 1998 se habilitó la posibilidad de derivar aportes. Fue con el famoso decreto con el que Carlos Saúl Menem estableció el derecho de opción de cambio de obra social y la posibilidad de enviar esos aportes a una empresa privada de salud. La obra social se quedaba con una parte del aporte (del 2% al 10%, aproximadamente y según el servicio que prestara) y la prepaga, con casi todo el resto.
Los 90 fueron un punto de inflexión. Los empleados que querían derivar sus aportes a una prepaga debían sí o sí pasarlos por una obra social. El eslogan invocado fue -como ahora-, la libertad de elección. Los ciudadanos podían elegir su obra social; también, a qué sistema de salud iría a parar su dinero. Pero era una libertad a medias, ya que la obra social intermediaria no podía ser cualquiera sino alguna que tuviera convenio con la entidad privada.
Como resultado de esas limitaciones surgieron tres fenómenos, o más bien, se sistematizaron tres tipos de obras sociales, que es importante describir. Veamos las dos primeras. 1) Algunas empresas de medicina prepaga se las ingeniaron, en esos años, para crear obras sociales que les resolvieran la exigencia de triangular aportes. Obras sociales tipo "cáscara vacía".
Hoy las llaman “sellos de goma” y las más conocidas son varias supuestamente vinculadas al mundillo naval. Es lógico deducir que este segmento tenderá a desaparecer.
2) Obras sociales de estructura chica (no cáscara vacía), que en los 90 trabaron acuerdos con las prepagas, tal como impulsaba el menemismo. Esos acuerdos tomaron al menos dos formas, un tema que ahora no es nada menor.
a) La “triangulación” o derivación de aportes clásica (mecanismo ahora discontinuado), y b) una relación distinta, establecida por pagos per cápita (por afiliado) de la obra social a la prepaga. Como si la obra social le dijera a la prepaga “te compro toda tu red de prestadores para esta cantidad de personas".
Aunque es cierto que la triangulación de aportes definida en el punto a) está prohibida ahora, ¿algo impide que todos estos actores celebren convenios o comercialicen servicios, como se describe en el punto b)?
Cobertura de salud complementaria
Las obras sociales de cáscara vacía no ejercieron nunca ningún rol activo en las prestaciones de salud. Su desaparición pasará inadvertida. Pero las obras sociales de estructura chica o mediana que venían “puenteando” con las prepagas están en otra situación. Dan algunos servicios y quieren sobrevivir. Como se viene esbozando, las prepagas no son ajenas a ese deseo. Es más, lo apoyan.
¿Qué está ocurriendo en estos días, entonces? Algunas obras sociales estimulan activamente a sus afiliados para que se quedan en su órbita. Buscan evitar el éxodo masivo que las haría desaparecer. Les ofrecen una promesa: contratos con las mismas prepagas con las que venían trabajando, de modo que nadie pierda las prestaciones que tenía (sanatorios, cartilla de médicos, centros de diagnóstico).
Y, según se pudo confirmar, varias prepagas soplan a favor de esos contratos. La razón: recibían algo a cambio y no quieren perderlo. Básicamente, responsabilidades puntuales a cargo de las obras sociales con las que tenían convenio. Por ejemplo, ocuparse de las engorrosas coberturas de alto costo, de todo lo relativo a discapacidad y de otros ítems (como reproducción asistida, fertilización...) sumados en los últimos años al Plan Médico Obligatorio.
Ni hablar del tedio de las judicializaciones por litigios que surgen de los pedidos de esas coberturas. Una papa caliente que las prepagas no tienen intención alguna de agarrar.
Prepagas y obras sociales: un afiliado, dos ventanillas
Una relevante voz del sector opinó que cuando se redactó la norma 1/2025 se pensó en evitar la intermediación de las obras sociales que no agreguen valor, pero si la obra social aporta algo (“como parte de la cobertura del alto costo, o discapacidad, o lo que sea que acuerden”, aclaró) y el monto que se transfiere no es una parte de los aportes y contribuciones, “podría ser un modelo posible”. El afiliado tendría una cobertura doble o complementaria, definió.
Rubén Torres, ex superintendente de Servicios de Salud y actual presidente del Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA), coincidió en esta tendencia, producto de la necesidad de los distintos actores, pero enfatizó que “no es nada nuevo”.
“Es como si en lugar de contratar veinte sanatorios distintos, la obra social le dijera a la prepaga 'yo quiero que me venda su red de prestadores. No le voy a derivar aportes. Yo los recibo y luego le pago lo que usted me diga'. Ese es el convenio. No es nuevo; ya se hacía desde antes de que se pudieran derivar aportes”, aclaró.
A diferencia de Torres, Fernando Coppolillo, director general de la consultora Managed Medical Care, opinó que esta posibilidad es producto de una suerte de “vacío normativo”, y consideró que el Gobierno debería pulir estos aspectos, que para él van en detrimento del paciente: “Cuando ponés al paciente en el centro, no tendría que haber dos ventanillas para acceder a la prestación. Tiene que haber una sola. Las prestaciones tienen que estar en un solo lugar”.
“Si la autoridad de aplicación, que es la Superintendencia de Servicios de Salud, viera todo desde la perspectiva del asociado, entendería que se debe ir a una sola ventanilla para acceder al PMO. Es más barato, más eficiente y mejora el acceso”, sumó.
Entonces tenemos, 1) obras sociales tipo "cáscara vacía" y, 2) obras sociales chicas que buscan sobrevivir a través de convenios con las prepagas. Resta definir el tercer tipo de obras sociales. Son las más grandes; las pertenecientes a los sindicatos más fuertes del país, como podrían ser los empleados de comercio, el personal civil de la nación o el sector de la construcción. ¿Por qué esos sectores no se quejan de la reglamentación 1/2025?
En busca de proteger su nicho, en los años 90 no arreglaron con las prepagas. Nunca aceptaron derivar aportes. Pero, eso sí, perdieron miles de afiliados que se les fueron a las obras sociales “trianguladoras”. Ahora miran la escena desde su butaca. Observan cómo, tres décadas más tarde, las chicas dan manotazos para sobrevivir.
Con información de
Clarín
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Conduce: Maxi Romero
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