Las preguntas más relevantes alrededor de la vacuna contra el dengue y las respuestas de los tres expertos que más saben
Por:
Daniela Blanco
Miércoles 27 de
Marzo 2024
Ante el brote histórico de dengue que atraviesa la Argentina, el país debe prepararse para la temporada 2024-2025 y convivir con una epidemia que llegó para quedarse. ¿Cuál es la eficacia de la inmunización contra el dengue? ¿Quiénes deben recibirla? Las recomendaciones de los tres infectólogos más reconocidos del país consultados: los doctores Tomás Orduna, Pablo Bonvehí y Eduardo López
Convengamos que, para la mayoría de los mortales, el dengue parecía una noción lejana: un mal de los más pobres que sólo circulaba en zonas vulnerables. Será por eso que durante décadas se lo estudió y se lo sumó al grupo de las llamadas, primero, enfermedades de la pobreza; luego renombradas enfermedades desatendidas, un grupo de 21 patologías transmisibles que afectan a más de 1700 millones de personas en el mundo.
Pero el mosquito del dengue- el vector transmisor es el Aedes aegypti - en este siglo XXI es el propalador de enfermedades más prolífico del mundo. Ya no habita y circula solo en las denominadas zonas endémicas -que en el caso de la Argentina estaban circunscriptas al Norte del país- y a lugares alejados y vulnerables. El A. aegypti desde hace tiempo avanzó y conquistó a las grandes urbes y ciudades, transformándose en un mosquito urbano.
¿Las ciudades serán zonas endémicas de dengue?
Argentina está atravesando el mayor brote de la historia, con récord de infecciones sintomáticas y muertes: 106 víctimas fatales y más de 151 mil casos confirmados, según el Boletín Epidemiológico Nacional del Ministerio de Salud. A este escenario en nuestro país se le suma la situación regional: es necesario destacar que Brasil, con más de 2 millones de casos confirmados de dengue, atraviesa también un brote de gran magnitud y los efectos del cambio climático empujan las cifras y acrecientan y vuelven perennes los reservorios de mosquitos.
En febrero, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) emitió una alerta epidemiológica para América Latina ante el crecimiento de casos en la región, y mostró la contundencia de las estadísticas: en 2023 los infecciones notificadas de dengue en Latinoamérica crecieron 225% en comparación con el promedio de los últimos cinco años.
Hasta el 25 de marzo de 2024 - dos días atrás- la región presenta otro número récord. La gran mayoría de los casos se han notificado en Brasil (81%), seguido por Paraguay (6%), Argentina (3,4%), Perú (2,6%) y Colombia (2,2%). La OPS está trabajando junto con los ministerios de Salud de los países en dos actividades principales: controlar el mosquito y prevenir muertes.
Infobae consultó a tres reconocidos médicos infectólogos para analizar el alcance del actual brote de dengue, cómo cambió el comportamiento del mosquito debido al cambio climático y si estamos ante una redefinición en proceso de cuáles son las zonas que deben considerarse endémicas. Y además sobre el rol y estrategia que jugará la única vacuna autorizada contra los cuatro serotipos del dengue: la vacuna contra el dengue Qdenga, elaborada por el laboratorio japonés Takeda, y que fue aprobada en 2023 por la reguladora local, ANMAT.
Sobre el brote histórico de dengue, el médico infectólogo Pablo Bonvehí, jefe de Infectología del Hospital Universitario CEMIC, integrante del Departamento Científico de la Fundación Vacunar y miembro del Comité de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) consideró en diálogo con Infobae que “esta suba significativa, sobre todo en la primera parte del año en el área central del país, que incluye la Ciudad de Buenos Aires, muestra un aumento de 11 veces en relación a los casos en la misma época del año pasado, esto habla de la magnitud del brote, que ya podría considerarse el más grande que hayamos tenido hasta ahora”.
Respecto al cambio de dinámica de la infección viral en los últimos años, el médico pediatra infectólogo Eduardo López, jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y director de la Carrera de Especialistas en Infectología Pediátrica de la Facultad de Medicina (UBA), señaló a Infobae que “el gran tema es que ya existen lugares en Argentina donde el dengue es endémico, o sea que va a haber casos y habrá dengue todos los años. Ahora, además vemos en las ciudades brotes epidémicos. Por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires, probablemente en Rosario, y el periodo interbrote, es mucho menor que antes. Pasan dos meses o un mes y medio y ya vuelven a aparecer casos”.
Por primera vez, durante 2023 en Argentina se notificaron infecciones por dengue durante todo el año, incluso en invierno, estación donde la actividad del mosquito suele disminuir. Consultado por Infobae, el médico infectólogo Tomás Orduna, ex jefe del Servicio de Medicina Tropical y Medicina del Viajero en el Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz y miembro del comité científico de la Fundación Mundo Sano, precisó: “La Argentina está viviendo la epidemia de dengue que se constituye ya por la proyección en la más importante de su historia”.
“Sin embargo, no solo tuvimos un año 2023 de números muy fuertes, sino también se produjo por primera vez la continuidad a lo largo de todo el año de transmisión con epicentro en el nordeste, en especial en Chaco, aunque acompañaron las otras tres provincias del nordeste durante el invierno y la primavera. En esta zona, en los últimos 24 años habíamos tenido corte de la transmisión en esa época. Esto es algo nuevo. Claramente denota ya la endemicidad que tiene el dengue”, amplió Orduna.
Un mosquito urbano
Para entender la dinámica del dengue es fundamental entender cómo se comporta el mosquito vector de la infección: el Aedes aegypti es un insecto con hábitos domiciliarios, se cría y se desarrolla en áreas urbanas, por eso está presente en las casas y cerca de las mismas, porque no tiene una capacidad de extensión muy alejada del domicilio.
El doctor Bonvehí remarcó que, a diferencia de la creencia muy extendida sobre el dengue como enfermedad rural o de la periferia, “el mosquito Aedes es un mosquito urbano. La extensión de las ciudades y de los poblados con mayor número de habitantes hace que también crezca la población de mosquitos y, en la urbanización desordenada, en la que hay falta de infraestructura, como servicios de agua potable, aparecen depósitos de agua, por ejemplo, que facilitan la presencia de los huevos y de las larvas que finalmente se convierten en mosquitos”.
Esto modifica las zonas donde la enfermedad es endémica. Bonvehí marca que “en el norte argentino siempre ha habido lugares endémicos, pero hoy también los son algunas ciudades de América Latina, como Buenos Aires y distintas ciudades de Brasil”.
Para el doctor Orduna, los grandes conglomerados urbanos y la desorganización en el crecimiento y la pobreza -que suele ser una de las características de las grandes urbes en América Latina, como lo es en el subcontinente indio, en el África o en el sudeste asiático- es uno de los puntos clave que explica, la presencia persistente del Aedes aegypti en estas regiones.
“Observamos las polaridades propias de estas ciudades con barrios lujosos y también con bolsones de pobreza, barriadas vulneradas y vulnerables, que favorece la presencia de criaderos de Aedes aegypti”, completó Orduna.
El doctor López recuerda que en Argentina años atrás el dengue no afectaba las grandes ciudades, como sí ocurre ahora. “Como está pasando en Brasil, Paraguay, o en Panamá. No nos olvidemos que el mosquito Aedes aegypti, la que pica es la hembra, es un mosquito domiciliario, casi familiar, en este aspecto porque pone los huevos en lugares donde tiene que haber agua estancada, limpia o semi limpia. Prefiere en general aquellos reservorios de agua de boca ancha y esto puede ser en los lugares más insólitos, desde floreros, tazas, los bebederos para perros, para gatos, las cubiertas de autos, las tapitas de botella, etcétera”, dijo López.
La vacuna tetravalente contra el dengue, a fondo
La vacuna tetravalente contra el dengue Qdenga (TAK-003) cuenta con el aval de seguridad y eficacia de un programa extenso de 19 estudios clínicos que incluyó el estudio TIDES, del que participaron más de 20 mil voluntarios durante 5 años y demostró que la aplicación de 2 dosis de la vacuna alcanzó una reducción del 84% de las hospitalizaciones por dengue y una disminución del 61% de los casos de dengue sintomático.
La investigación se realizó en 5 países endémicos de dengue de Latinoamérica (Brasil, Colombia, República Dominicana, Nicaragua y Panamá) y 3 de Asia (Sri Lanka, Tailandia y Filipinas).
La vacuna ofrece protección frente a los cuatro serotipos del virus y está indicada para personas mayores de 4 años, independientemente de si han contraído previamente la enfermedad. Se administra en dos aplicaciones de 0,5 ml con un intervalo de tres meses y está contraindicada para embarazadas, mujeres en período de lactancia y personas con sistemas inmunológicos comprometidos.
Esta inmunización basa su formulación en un virus vivo atenuado, desarrollado a partir del serotipo 2 del dengue (DEN-2). Este componente actúa como pilar genético para generar inmunidad contra los otros tres serotipos del virus.
Además de la Argentina, la vacuna TAK-003 también fue aprobada por la Unión Europea (EMA), el Reino Unido, Islandia, Brasil, Indonesia y Tailandia, entre otros países.
¿La vacuna debe incluirse en el calendario de vacunación para frenar el brote?
Si bien el protocolo de la investigación de la vacuna Qdenga no fue desarrollado específicamente de manera tal que permita comprobar la capacidad de frenar un brote, respecto de utilizar la vacuna en un brote es importante destacar que todo el estudio fue realizado en países endémicos, por lo tanto, las dosis fueron aplicadas durante la circulación del vector y es precisamente en este mismo contexto en donde se demostraron los datos de seguridad y eficacia.
De hecho, en su reunión del 25 al 29 de septiembre del 2023, el Grupo Estratégico Asesor de Expertos (SAGE, por sus siglas en inglés) en Inmunización de la OMS recomendó a los Estados Miembros que consideraran el uso de la vacuna TAK-003 para los niños de 6 a 16 años que viven en entornos con alta carga de enfermedad por dengue y alta intensidad de transmisión.
En noviembre 2023, la OPS y su comité SAGE recomendó que los países del continente americano consideren la posibilidad de introducir la vacuna TAK-003 en sus programas de inmunización sistemática en los lugares donde el dengue presenta “alta intensidad de transmisión”.
La OPS advirtió que cualquier introducción de la vacuna TAK-003 en cada país debe considerarse una prueba piloto e ir acompañada de un estudio sólido de fase 4 posterior a la comercialización. Cuando la OPS habla de ‘prueba piloto’ no se refiere a una situación experimental, sino que lo que está solicitando es que se establezcan medidas de evaluación para poder saber a posteriori con precisión los resultados alcanzados.
En Brasil actualmente y durante el brote histórico que se está llevando a cabo una estrategia de vacunación en jóvenes de 10 a 14 años está alineada a esta recomendación del SAGE.
Decisiones individuales y de salud pública
Según pudo saber Infobae en diálogo con fuentes del Labotario Takeda, la principal apuesta del Gobierno Nacional y las jurisdicciones de todo el país es comenzar a trabajar para la próxima temporada de primavera-verano 2024/2025.
Infobae confirmó con fuentes del fabricante de la vacuna de que si se llega a decidir una inmunización en forma masiva en determinada población para la próxima temporada, es fundamental tener en cuenta los tiempos que lleva la producción de las dosis para inmunizar con 2 dosis a las poblaciones seleccionadas.
Se estima que este proceso implica un tiempo no inferior a los 6 ó 7 meses, por lo que los especialistas insisten en que ya se debería estar analizando las estrategias para la próxima temporada de primavera-verano.
El doctor Bonvehí destacó que respecto a la inmunización debe tenerse en cuenta distintos tipos de abordajes y estrategias de inmunización: el enfoque de la vacunación en forma individual y el enfoque desde un punto de vista de la salud pública: “En cuanto al enfoque individual hoy sabemos que cualquier persona de más de 4 años que no tenga contraindicaciones, que desee vacunarse porque vive en un área donde hay circulación de dengue o porque ya ha tenido dengue, se puede vacunar. Eso es una decisión individual y que el médico puede prescribir o puede aconsejar la vacunación. Después están las decisiones de salud pública que toman en cuenta muchos otros parámetros adicionales y datos epidemiológicos”.
En la misma línea de pensamiento, el doctor López consideró que “la vacuna de dengue no puede ser una vacuna universal en Argentina”. Según el médico infectólogo pediatra, esto se basa en los datos epidemiológicos: “Toda la zona de la Patagonia y la región de Cuyo tiene un número de casos muy bajo para justificar una vacuna vacunación masiva. Así que creo que, a nivel individual, si un individuo se quiere vacunar y no está dentro de los grupos que están contraindicados, consultando a su médico previamente, puede vacunarse”.
¿Quiénes deben vacunarse?
Sobre la idea de que la vacuna es ideal en personas que ya tuvieron la enfermedad, las voces no son corales: algunas apuntan a que los mayores beneficiados son aquellos individuos que ya tuvieron una primera infección, ya que representan el grupo de mayor riesgo de desarrollar las formas graves de la enfermedad.
El dengue en la mayoría de los casos se cursa en forma asintomática, y hacer serología para determinar si la persona tuvo dengue es costoso y de logística compleja, por lo que muchos especialistas coinciden en que una de las mayores fortalezas de esta vacuna es su indicación tanto para aquellos que ya tuvieron dengue como para los que no.
Si bien hay mayor riesgo ante la segunda infección por dengue, puede presentarse casos de dengue grave en la primera infección y sobre todo teniendo en cuenta la alta circulación de DEN 2 y DEN 1, tanto en Argentina como en otros países de nuestra región. La infección por cualquier serotipo del DENV da lugar a un amplio espectro de manifestaciones clínicas inespecíficas con un curso clínico y un desenlace impredecibles, que van desde casos asintomáticos a formas clínicas graves que conducen a la hospitalización, la necesidad de tratamiento en cuidados intensivos y el riesgo de muerte.
La estrategia de vacunación
— ¿Cuál es la estrategia ideal que debe llevarse adelante con la vacuna tetravalente de Takeda contra el dengue que fue autorizada por la ANMAT en 2023 y que ya exhibió eficacia y seguridad en los ensayos clínicos?
— Dr. Pablo Bonvehí: Existen diferencias en el enfoque individual de la vacunación como protección personal y el enfoque de salud pública, para el que se necesita información y evidencia científica. Uno de ellos son los datos epidemiológicos precisos, sobre todo en esta enfermedad, que es distinta a otras que se presentan en el país.
El dengue es una enfermedad de regiones, de provincias o inclusive dentro de las provincias, de algunos departamentos. Tenemos provincias, por ejemplo como Salta, donde hay áreas donde no tienen dengue y otras en las áreas forestadas tropicales, subtropicales, en las ciudades de esas áreas, que sí tienen. Entonces, es necesario seleccionar muy bien las regiones y para eso se deben contar con una base sólida epidemiológica que permita analizar cuidadosamente los datos.
El otro punto también que se basa en los datos epidemiológicos, es a qué grupos afecta, a qué grupos de edad, porque también uno tiene que seleccionar las edades para vacunar. En nuestro país, a diferencia de otros países, las edades son en general en adultos jóvenes, es la mayor incidencia. Hay otros países, donde la enfermedad ya es endémica hace muchos años, que afecta sobre todo a poblaciones de niños y adolescentes. Posiblemente en nuestro país las estrategias sea seleccionar bien las áreas, departamentos o regiones donde haya alta circulación. En algunas zonas del Norte ya podemos hablar de circulación endémica. Se debe identificar cuáles son los grupos de edad afectados y vacunar a esos grupos en base a los datos con los que se cuenta de la vacuna.
— Dr. Eduardo López: A nivel mundial, aún las grandes instituciones de salud no tienen clara la estrategia para la vacuna de Takeda. Esta es una vacuna segura y eficaz, sin ninguna duda y los estudios muestran que con dos dosis es eficaz para prevenir 60 a 62% de cualquier forma de dengue y más del 80% de las hospitalizaciones. Pero no hay estudios que digan que con una dosis usted quede adecuadamente protegido, aunque sí se inicia el proceso inmunogénico, porque el individuo seronegativo ya tiene anticuerpos. El gran tema es que entre la primera dosis y la segunda, se requieren tres meses. Entonces, la primera estrategia que uno puede pensar es vacunar primero a los seropositivos, aquellos individuos que tuvieron dengue. Segundo, vacunar en zonas donde hay hiperbrotes, donde hay endemia y todos los años aparece un número grande de casos.
— Dr. Tomás Orduna: El uso de la vacuna es algo que cada provincia puede delinear, en cuanto a cuáles son las regiones, los grupos poblacionales, en qué cohortes, pero sin dudas debe ir programándose. No hay que salir corriendo, esta no es una vacuna como nos pasó con el COVID, que vamos a salir corriendo a aplicar. Tampoco la pensamos para cortar este brote. Es una vacuna de dos dosis con una eficacia del 61% para evitar enfermedad y 90% para evitar internaciones y cuadros graves. El Estado Nacional es muy importante en esto, pero por ahora viene difiriendo la decisión, si bien no dice que no la vaya a utilizar, por ahora no se observa un plan que ya se esté preparado.
—¿Cuáles son los grupos priorizados que deberían aplicarse la vacuna? ¿Los que ya pasaron la enfermedad o debería apuntarse también a los más jóvenes de manera preventiva?
— Dr. Pablo Bonvehí: La vacuna está evaluada en aquellos que tuvieron y en los que no la tuvieron. Es un poco más eficaz en los que cursaron la infección previamente que en los que no. Pero también tiene una eficacia de alrededor del 80% para prevenir hospitalizaciones en personas que no tuvieron dengue. Por lo tanto, también hay que considerar a la población que no tuvo dengue para su vacunación en lugares donde existe un elevado riesgo de la enfermedad o una elevada prevalencia de la enfermedad.
— Dr. Eduardo López: En Argentina la vacuna está aprobada de 4 a 100 años. Otros países lo han aprobado de 4 a 65 años, otros de 4 a 64 años, porque Takeda ha hecho estudios hasta 64 años. En lo personal creo que si un adulto mayor que no está dentro de los grupos de riesgo, consultando previamente a su médico, se puede vacunar. Los grupos prioritarios como diabetes, como obesidad mórbida y demás, tienen que estar dentro de los grupos a vacunarse. Ahora, hay que vacunarse en las zonas que realmente haya alta incidencia de dengue. Por eso el análisis en las grandes ciudades tiene que hacerse con cautela, pero también teniendo en cuenta estos grupos.
La estrategia hay que analizarla con un grupo multidisciplinario en función de los datos, aparentemente en la Argentina. Hay dos provincias que son Misiones y Salta que están vacunando con un protocolo que todavía no es del todo claro. Por lo menos en Misiones están aplicándola a personas de 20 a 59 años.
Brasil, por ejemplo, está vacunando a los niños de primera infancia y adolescentes, con lo cual uno ve que la estrategia ideal tiene que ser analizada país por país y zona por zona. Creo que el Ministerio de Salud de la Nación debe evaluar la estrategia para que en mayo o junio se pueda empezar a vacunar.
— Dr. Orduna: En principio en el Calendario Nacional de Vacunación existen etapas previas, como pasó con el COVID, etapas a cumplirse antes de la incorporación. Pero tarde o temprano es posible que se convierta en una vacuna de calendario, porque la vacuna claramente tiene un rol en lo que es la estrategia de gestión integral del manejo de Dengue y Arbovirus. Esto por supuesto, no invalida lo que tenemos que hacer en cuanto a prevención con el mosquito, que a su vez transmite otros arbovirus como chikungunya, Zika y eventualmente fiebre amarilla urbana.
Cuánto cuesta la vacuna contra el dengue
Según la información relevada por Infobae, a la fecha el precio de venta al público por dosis asciende a $ 70.842,90. La vacuna está indicada con la aplicación de dos dosis que brindan protección por al menos 4.5 años y conforme avance el seguimiento de los estudios clínicos, es posible que pueda extenderse.
La vacuna contra el dengue se encuentra disponible en vacunatorios y farmacias y se requiere prescripción médica para su aplicación. En algunas farmacias, puede no haber stock permanente y debe reservarse un turno para la aplicación. En el caso de los vacunatorios, las dosis suelen estar disponibles y también existe un sistema de reserva de turnos para recibirla.
En cuanto a las contraindicaciones, por tratarse de una vacuna a virus atenuados, está contraindicada en las embarazadas o en período de lactancia y en las personas inmunosuprimidas.
Como efectos adversos, aunque esporádicos, se reportó dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, dolor muscular, malestar general y debilidad. Por el mecanismo de acción de la vacuna, en casos muy infrecuentes se puede presentar fiebre. Todos estos efectos fueron pasajeros y remitieron sin inconvenientes y están muy relacionados con el mecanismo de acción de la vacuna.
Pero el mosquito del dengue- el vector transmisor es el Aedes aegypti - en este siglo XXI es el propalador de enfermedades más prolífico del mundo. Ya no habita y circula solo en las denominadas zonas endémicas -que en el caso de la Argentina estaban circunscriptas al Norte del país- y a lugares alejados y vulnerables. El A. aegypti desde hace tiempo avanzó y conquistó a las grandes urbes y ciudades, transformándose en un mosquito urbano.
¿Las ciudades serán zonas endémicas de dengue?
Argentina está atravesando el mayor brote de la historia, con récord de infecciones sintomáticas y muertes: 106 víctimas fatales y más de 151 mil casos confirmados, según el Boletín Epidemiológico Nacional del Ministerio de Salud. A este escenario en nuestro país se le suma la situación regional: es necesario destacar que Brasil, con más de 2 millones de casos confirmados de dengue, atraviesa también un brote de gran magnitud y los efectos del cambio climático empujan las cifras y acrecientan y vuelven perennes los reservorios de mosquitos.
En febrero, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) emitió una alerta epidemiológica para América Latina ante el crecimiento de casos en la región, y mostró la contundencia de las estadísticas: en 2023 los infecciones notificadas de dengue en Latinoamérica crecieron 225% en comparación con el promedio de los últimos cinco años.
Hasta el 25 de marzo de 2024 - dos días atrás- la región presenta otro número récord. La gran mayoría de los casos se han notificado en Brasil (81%), seguido por Paraguay (6%), Argentina (3,4%), Perú (2,6%) y Colombia (2,2%). La OPS está trabajando junto con los ministerios de Salud de los países en dos actividades principales: controlar el mosquito y prevenir muertes.
Infobae consultó a tres reconocidos médicos infectólogos para analizar el alcance del actual brote de dengue, cómo cambió el comportamiento del mosquito debido al cambio climático y si estamos ante una redefinición en proceso de cuáles son las zonas que deben considerarse endémicas. Y además sobre el rol y estrategia que jugará la única vacuna autorizada contra los cuatro serotipos del dengue: la vacuna contra el dengue Qdenga, elaborada por el laboratorio japonés Takeda, y que fue aprobada en 2023 por la reguladora local, ANMAT.
Sobre el brote histórico de dengue, el médico infectólogo Pablo Bonvehí, jefe de Infectología del Hospital Universitario CEMIC, integrante del Departamento Científico de la Fundación Vacunar y miembro del Comité de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) consideró en diálogo con Infobae que “esta suba significativa, sobre todo en la primera parte del año en el área central del país, que incluye la Ciudad de Buenos Aires, muestra un aumento de 11 veces en relación a los casos en la misma época del año pasado, esto habla de la magnitud del brote, que ya podría considerarse el más grande que hayamos tenido hasta ahora”.
Respecto al cambio de dinámica de la infección viral en los últimos años, el médico pediatra infectólogo Eduardo López, jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y director de la Carrera de Especialistas en Infectología Pediátrica de la Facultad de Medicina (UBA), señaló a Infobae que “el gran tema es que ya existen lugares en Argentina donde el dengue es endémico, o sea que va a haber casos y habrá dengue todos los años. Ahora, además vemos en las ciudades brotes epidémicos. Por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires, probablemente en Rosario, y el periodo interbrote, es mucho menor que antes. Pasan dos meses o un mes y medio y ya vuelven a aparecer casos”.
Por primera vez, durante 2023 en Argentina se notificaron infecciones por dengue durante todo el año, incluso en invierno, estación donde la actividad del mosquito suele disminuir. Consultado por Infobae, el médico infectólogo Tomás Orduna, ex jefe del Servicio de Medicina Tropical y Medicina del Viajero en el Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz y miembro del comité científico de la Fundación Mundo Sano, precisó: “La Argentina está viviendo la epidemia de dengue que se constituye ya por la proyección en la más importante de su historia”.
“Sin embargo, no solo tuvimos un año 2023 de números muy fuertes, sino también se produjo por primera vez la continuidad a lo largo de todo el año de transmisión con epicentro en el nordeste, en especial en Chaco, aunque acompañaron las otras tres provincias del nordeste durante el invierno y la primavera. En esta zona, en los últimos 24 años habíamos tenido corte de la transmisión en esa época. Esto es algo nuevo. Claramente denota ya la endemicidad que tiene el dengue”, amplió Orduna.
Un mosquito urbano
Para entender la dinámica del dengue es fundamental entender cómo se comporta el mosquito vector de la infección: el Aedes aegypti es un insecto con hábitos domiciliarios, se cría y se desarrolla en áreas urbanas, por eso está presente en las casas y cerca de las mismas, porque no tiene una capacidad de extensión muy alejada del domicilio.
El doctor Bonvehí remarcó que, a diferencia de la creencia muy extendida sobre el dengue como enfermedad rural o de la periferia, “el mosquito Aedes es un mosquito urbano. La extensión de las ciudades y de los poblados con mayor número de habitantes hace que también crezca la población de mosquitos y, en la urbanización desordenada, en la que hay falta de infraestructura, como servicios de agua potable, aparecen depósitos de agua, por ejemplo, que facilitan la presencia de los huevos y de las larvas que finalmente se convierten en mosquitos”.
Esto modifica las zonas donde la enfermedad es endémica. Bonvehí marca que “en el norte argentino siempre ha habido lugares endémicos, pero hoy también los son algunas ciudades de América Latina, como Buenos Aires y distintas ciudades de Brasil”.
Para el doctor Orduna, los grandes conglomerados urbanos y la desorganización en el crecimiento y la pobreza -que suele ser una de las características de las grandes urbes en América Latina, como lo es en el subcontinente indio, en el África o en el sudeste asiático- es uno de los puntos clave que explica, la presencia persistente del Aedes aegypti en estas regiones.
“Observamos las polaridades propias de estas ciudades con barrios lujosos y también con bolsones de pobreza, barriadas vulneradas y vulnerables, que favorece la presencia de criaderos de Aedes aegypti”, completó Orduna.
El doctor López recuerda que en Argentina años atrás el dengue no afectaba las grandes ciudades, como sí ocurre ahora. “Como está pasando en Brasil, Paraguay, o en Panamá. No nos olvidemos que el mosquito Aedes aegypti, la que pica es la hembra, es un mosquito domiciliario, casi familiar, en este aspecto porque pone los huevos en lugares donde tiene que haber agua estancada, limpia o semi limpia. Prefiere en general aquellos reservorios de agua de boca ancha y esto puede ser en los lugares más insólitos, desde floreros, tazas, los bebederos para perros, para gatos, las cubiertas de autos, las tapitas de botella, etcétera”, dijo López.
La vacuna tetravalente contra el dengue, a fondo
La vacuna tetravalente contra el dengue Qdenga (TAK-003) cuenta con el aval de seguridad y eficacia de un programa extenso de 19 estudios clínicos que incluyó el estudio TIDES, del que participaron más de 20 mil voluntarios durante 5 años y demostró que la aplicación de 2 dosis de la vacuna alcanzó una reducción del 84% de las hospitalizaciones por dengue y una disminución del 61% de los casos de dengue sintomático.
La investigación se realizó en 5 países endémicos de dengue de Latinoamérica (Brasil, Colombia, República Dominicana, Nicaragua y Panamá) y 3 de Asia (Sri Lanka, Tailandia y Filipinas).
La vacuna ofrece protección frente a los cuatro serotipos del virus y está indicada para personas mayores de 4 años, independientemente de si han contraído previamente la enfermedad. Se administra en dos aplicaciones de 0,5 ml con un intervalo de tres meses y está contraindicada para embarazadas, mujeres en período de lactancia y personas con sistemas inmunológicos comprometidos.
Esta inmunización basa su formulación en un virus vivo atenuado, desarrollado a partir del serotipo 2 del dengue (DEN-2). Este componente actúa como pilar genético para generar inmunidad contra los otros tres serotipos del virus.
Además de la Argentina, la vacuna TAK-003 también fue aprobada por la Unión Europea (EMA), el Reino Unido, Islandia, Brasil, Indonesia y Tailandia, entre otros países.
¿La vacuna debe incluirse en el calendario de vacunación para frenar el brote?
Si bien el protocolo de la investigación de la vacuna Qdenga no fue desarrollado específicamente de manera tal que permita comprobar la capacidad de frenar un brote, respecto de utilizar la vacuna en un brote es importante destacar que todo el estudio fue realizado en países endémicos, por lo tanto, las dosis fueron aplicadas durante la circulación del vector y es precisamente en este mismo contexto en donde se demostraron los datos de seguridad y eficacia.
De hecho, en su reunión del 25 al 29 de septiembre del 2023, el Grupo Estratégico Asesor de Expertos (SAGE, por sus siglas en inglés) en Inmunización de la OMS recomendó a los Estados Miembros que consideraran el uso de la vacuna TAK-003 para los niños de 6 a 16 años que viven en entornos con alta carga de enfermedad por dengue y alta intensidad de transmisión.
En noviembre 2023, la OPS y su comité SAGE recomendó que los países del continente americano consideren la posibilidad de introducir la vacuna TAK-003 en sus programas de inmunización sistemática en los lugares donde el dengue presenta “alta intensidad de transmisión”.
La OPS advirtió que cualquier introducción de la vacuna TAK-003 en cada país debe considerarse una prueba piloto e ir acompañada de un estudio sólido de fase 4 posterior a la comercialización. Cuando la OPS habla de ‘prueba piloto’ no se refiere a una situación experimental, sino que lo que está solicitando es que se establezcan medidas de evaluación para poder saber a posteriori con precisión los resultados alcanzados.
En Brasil actualmente y durante el brote histórico que se está llevando a cabo una estrategia de vacunación en jóvenes de 10 a 14 años está alineada a esta recomendación del SAGE.
Decisiones individuales y de salud pública
Según pudo saber Infobae en diálogo con fuentes del Labotario Takeda, la principal apuesta del Gobierno Nacional y las jurisdicciones de todo el país es comenzar a trabajar para la próxima temporada de primavera-verano 2024/2025.
Infobae confirmó con fuentes del fabricante de la vacuna de que si se llega a decidir una inmunización en forma masiva en determinada población para la próxima temporada, es fundamental tener en cuenta los tiempos que lleva la producción de las dosis para inmunizar con 2 dosis a las poblaciones seleccionadas.
Se estima que este proceso implica un tiempo no inferior a los 6 ó 7 meses, por lo que los especialistas insisten en que ya se debería estar analizando las estrategias para la próxima temporada de primavera-verano.
El doctor Bonvehí destacó que respecto a la inmunización debe tenerse en cuenta distintos tipos de abordajes y estrategias de inmunización: el enfoque de la vacunación en forma individual y el enfoque desde un punto de vista de la salud pública: “En cuanto al enfoque individual hoy sabemos que cualquier persona de más de 4 años que no tenga contraindicaciones, que desee vacunarse porque vive en un área donde hay circulación de dengue o porque ya ha tenido dengue, se puede vacunar. Eso es una decisión individual y que el médico puede prescribir o puede aconsejar la vacunación. Después están las decisiones de salud pública que toman en cuenta muchos otros parámetros adicionales y datos epidemiológicos”.
En la misma línea de pensamiento, el doctor López consideró que “la vacuna de dengue no puede ser una vacuna universal en Argentina”. Según el médico infectólogo pediatra, esto se basa en los datos epidemiológicos: “Toda la zona de la Patagonia y la región de Cuyo tiene un número de casos muy bajo para justificar una vacuna vacunación masiva. Así que creo que, a nivel individual, si un individuo se quiere vacunar y no está dentro de los grupos que están contraindicados, consultando a su médico previamente, puede vacunarse”.
¿Quiénes deben vacunarse?
Sobre la idea de que la vacuna es ideal en personas que ya tuvieron la enfermedad, las voces no son corales: algunas apuntan a que los mayores beneficiados son aquellos individuos que ya tuvieron una primera infección, ya que representan el grupo de mayor riesgo de desarrollar las formas graves de la enfermedad.
El dengue en la mayoría de los casos se cursa en forma asintomática, y hacer serología para determinar si la persona tuvo dengue es costoso y de logística compleja, por lo que muchos especialistas coinciden en que una de las mayores fortalezas de esta vacuna es su indicación tanto para aquellos que ya tuvieron dengue como para los que no.
Si bien hay mayor riesgo ante la segunda infección por dengue, puede presentarse casos de dengue grave en la primera infección y sobre todo teniendo en cuenta la alta circulación de DEN 2 y DEN 1, tanto en Argentina como en otros países de nuestra región. La infección por cualquier serotipo del DENV da lugar a un amplio espectro de manifestaciones clínicas inespecíficas con un curso clínico y un desenlace impredecibles, que van desde casos asintomáticos a formas clínicas graves que conducen a la hospitalización, la necesidad de tratamiento en cuidados intensivos y el riesgo de muerte.
La estrategia de vacunación
— ¿Cuál es la estrategia ideal que debe llevarse adelante con la vacuna tetravalente de Takeda contra el dengue que fue autorizada por la ANMAT en 2023 y que ya exhibió eficacia y seguridad en los ensayos clínicos?
— Dr. Pablo Bonvehí: Existen diferencias en el enfoque individual de la vacunación como protección personal y el enfoque de salud pública, para el que se necesita información y evidencia científica. Uno de ellos son los datos epidemiológicos precisos, sobre todo en esta enfermedad, que es distinta a otras que se presentan en el país.
El dengue es una enfermedad de regiones, de provincias o inclusive dentro de las provincias, de algunos departamentos. Tenemos provincias, por ejemplo como Salta, donde hay áreas donde no tienen dengue y otras en las áreas forestadas tropicales, subtropicales, en las ciudades de esas áreas, que sí tienen. Entonces, es necesario seleccionar muy bien las regiones y para eso se deben contar con una base sólida epidemiológica que permita analizar cuidadosamente los datos.
El otro punto también que se basa en los datos epidemiológicos, es a qué grupos afecta, a qué grupos de edad, porque también uno tiene que seleccionar las edades para vacunar. En nuestro país, a diferencia de otros países, las edades son en general en adultos jóvenes, es la mayor incidencia. Hay otros países, donde la enfermedad ya es endémica hace muchos años, que afecta sobre todo a poblaciones de niños y adolescentes. Posiblemente en nuestro país las estrategias sea seleccionar bien las áreas, departamentos o regiones donde haya alta circulación. En algunas zonas del Norte ya podemos hablar de circulación endémica. Se debe identificar cuáles son los grupos de edad afectados y vacunar a esos grupos en base a los datos con los que se cuenta de la vacuna.
— Dr. Eduardo López: A nivel mundial, aún las grandes instituciones de salud no tienen clara la estrategia para la vacuna de Takeda. Esta es una vacuna segura y eficaz, sin ninguna duda y los estudios muestran que con dos dosis es eficaz para prevenir 60 a 62% de cualquier forma de dengue y más del 80% de las hospitalizaciones. Pero no hay estudios que digan que con una dosis usted quede adecuadamente protegido, aunque sí se inicia el proceso inmunogénico, porque el individuo seronegativo ya tiene anticuerpos. El gran tema es que entre la primera dosis y la segunda, se requieren tres meses. Entonces, la primera estrategia que uno puede pensar es vacunar primero a los seropositivos, aquellos individuos que tuvieron dengue. Segundo, vacunar en zonas donde hay hiperbrotes, donde hay endemia y todos los años aparece un número grande de casos.
— Dr. Tomás Orduna: El uso de la vacuna es algo que cada provincia puede delinear, en cuanto a cuáles son las regiones, los grupos poblacionales, en qué cohortes, pero sin dudas debe ir programándose. No hay que salir corriendo, esta no es una vacuna como nos pasó con el COVID, que vamos a salir corriendo a aplicar. Tampoco la pensamos para cortar este brote. Es una vacuna de dos dosis con una eficacia del 61% para evitar enfermedad y 90% para evitar internaciones y cuadros graves. El Estado Nacional es muy importante en esto, pero por ahora viene difiriendo la decisión, si bien no dice que no la vaya a utilizar, por ahora no se observa un plan que ya se esté preparado.
—¿Cuáles son los grupos priorizados que deberían aplicarse la vacuna? ¿Los que ya pasaron la enfermedad o debería apuntarse también a los más jóvenes de manera preventiva?
— Dr. Pablo Bonvehí: La vacuna está evaluada en aquellos que tuvieron y en los que no la tuvieron. Es un poco más eficaz en los que cursaron la infección previamente que en los que no. Pero también tiene una eficacia de alrededor del 80% para prevenir hospitalizaciones en personas que no tuvieron dengue. Por lo tanto, también hay que considerar a la población que no tuvo dengue para su vacunación en lugares donde existe un elevado riesgo de la enfermedad o una elevada prevalencia de la enfermedad.
— Dr. Eduardo López: En Argentina la vacuna está aprobada de 4 a 100 años. Otros países lo han aprobado de 4 a 65 años, otros de 4 a 64 años, porque Takeda ha hecho estudios hasta 64 años. En lo personal creo que si un adulto mayor que no está dentro de los grupos de riesgo, consultando previamente a su médico, se puede vacunar. Los grupos prioritarios como diabetes, como obesidad mórbida y demás, tienen que estar dentro de los grupos a vacunarse. Ahora, hay que vacunarse en las zonas que realmente haya alta incidencia de dengue. Por eso el análisis en las grandes ciudades tiene que hacerse con cautela, pero también teniendo en cuenta estos grupos.
La estrategia hay que analizarla con un grupo multidisciplinario en función de los datos, aparentemente en la Argentina. Hay dos provincias que son Misiones y Salta que están vacunando con un protocolo que todavía no es del todo claro. Por lo menos en Misiones están aplicándola a personas de 20 a 59 años.
Brasil, por ejemplo, está vacunando a los niños de primera infancia y adolescentes, con lo cual uno ve que la estrategia ideal tiene que ser analizada país por país y zona por zona. Creo que el Ministerio de Salud de la Nación debe evaluar la estrategia para que en mayo o junio se pueda empezar a vacunar.
— Dr. Orduna: En principio en el Calendario Nacional de Vacunación existen etapas previas, como pasó con el COVID, etapas a cumplirse antes de la incorporación. Pero tarde o temprano es posible que se convierta en una vacuna de calendario, porque la vacuna claramente tiene un rol en lo que es la estrategia de gestión integral del manejo de Dengue y Arbovirus. Esto por supuesto, no invalida lo que tenemos que hacer en cuanto a prevención con el mosquito, que a su vez transmite otros arbovirus como chikungunya, Zika y eventualmente fiebre amarilla urbana.
Cuánto cuesta la vacuna contra el dengue
Según la información relevada por Infobae, a la fecha el precio de venta al público por dosis asciende a $ 70.842,90. La vacuna está indicada con la aplicación de dos dosis que brindan protección por al menos 4.5 años y conforme avance el seguimiento de los estudios clínicos, es posible que pueda extenderse.
La vacuna contra el dengue se encuentra disponible en vacunatorios y farmacias y se requiere prescripción médica para su aplicación. En algunas farmacias, puede no haber stock permanente y debe reservarse un turno para la aplicación. En el caso de los vacunatorios, las dosis suelen estar disponibles y también existe un sistema de reserva de turnos para recibirla.
En cuanto a las contraindicaciones, por tratarse de una vacuna a virus atenuados, está contraindicada en las embarazadas o en período de lactancia y en las personas inmunosuprimidas.
Como efectos adversos, aunque esporádicos, se reportó dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, dolor muscular, malestar general y debilidad. Por el mecanismo de acción de la vacuna, en casos muy infrecuentes se puede presentar fiebre. Todos estos efectos fueron pasajeros y remitieron sin inconvenientes y están muy relacionados con el mecanismo de acción de la vacuna.
