La obesidad no siempre significa mala salud. Esto es lo que están aprendiendo los científicos
Por:
Jennifer Couzin-Frankel
Martes 03 de
Agosto 2021
Saltaron a la fama como los ratones más gordos del mundo. Con aproximadamente 130 gramos, los roedores eran "el equivalente a 600 libras en humanos", dice el investigador de diabetes Philipp Scherer. Nacieron de padres de ratones modificados genéticamente en su laboratorio en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas.
Un grupo de padres carecía de la hormona leptina, un supresor del apetito que indica cuándo es el momento de dejar de comer. Los otros padres produjeron en exceso la hormona adiponectina, producida por las células grasas, que se cree que apoya la salud metabólica y protege contra enfermedades relacionadas con la obesidad como la diabetes tipo 2.
Las crías de ratón de Scherer fusionaron los rasgos de sus padres. Comían constantemente y se volvían obesos. Pero a diferencia de otros ratones (y personas) con deficiencia de leptina, los animales tenían niveles saludables de colesterol y glucosa en sangre y no desarrollaron enfermedades metabólicas como la diabetes tipo 2. “Eran excepcionalmente saludables entre comillas”, dice Scherer, aunque se pregunta si es posible estar realmente bien mientras se lleva una carga de grasa tan considerable. A pesar de su salud metabólica, los ratones no vivieron una vida normal: su peso los dejó tan desequilibrados que a menudo se voltearon y se atascaron, lo que provocó deshidratación y muerte.
Aún así, para Scherer, quien describió a los animales en 2007 y continúa estudiándolos, los roedores agudizaron un mensaje emergente para las personas y los ratones: el peso y la salud pueden desacoplarse. Muchos investigadores y médicos, y sociedades en general, dan por hecho que la obesidad significa mala salud. De hecho, dice Ruth Loos, quien estudia la genética de la obesidad en la Universidad de Copenhague, "Podemos ser obesos pero permanecer saludables". Scherer, Loos y otros investigadores de todo el mundo están examinando genes, modelos animales y humanos para comprender cómo factores como la distribución de la grasa en el cuerpo y la naturaleza de la grasa en sí pueden mitigar o agravar cualquier impacto en la salud del sobrepeso. Los investigadores también están trabajando para definir la obesidad metabólicamente saludable (MHO) y examinar qué tan común es y cuánto tiempo persiste.
Más allá de la investigación se encuentra una pregunta práctica complicada: qué significa la ciencia para las personas con obesidad y los médicos que ven. Sin lugar a dudas, “hay subtipos de obesidad”, algunos más dañinos que otros, dice Sadaf Farooqi de la Universidad de Cambridge. "Tienes esta variación masiva que debe ser impulsada por otros factores subyacentes". Al mismo tiempo, sugiere Farooqi, las personas que califican como obesas o con sobrepeso generalmente deberían tratar de perder peso. "Existe una clara correlación entre el aumento de peso y un mayor riesgo de diabetes tipo 2", dice, "incluso si no lo tiene ahora". Además, dicen ella y otros, la obesidad está asociada con problemas de salud mucho más allá de las anomalías metabólicas, incluidos varios cánceres y el desgaste de las articulaciones.
Otros, en particular los defensores preocupados por la discriminación contra las personas gordas, presentan un argumento diferente: ¡Golpear a las personas con consejos para "perder peso"! está equivocado. "Está muy claro que hay muchas personas en esa categoría llamada obesas [que] no tienen ningún signo de enfermedad y viven vidas largas y saludables", dice Lindo Bacon, fisiólogo, autor y defensor de la positividad corporal afiliado con la Universidad de California, Davis. Bacon dice que un enfoque implacable en la pérdida de peso puede ocurrir a expensas de la atención médica vital. Por ejemplo, "Mi padre y yo fuimos a cirujanos ortopédicos porque teníamos un fuerte dolor de rodilla". A Bacon, cuyo peso calificaba como normal, se le ofreció cirugía después de que fracasó la fisioterapia, pero al padre de Bacon solo se le dijo que perdiera peso. “Mi padre murió con problemas en las rodillas. … Podría haberse beneficiado del estiramiento, fortalecimiento, cirugía de rodilla ”, afirma Bacon con frustración. "Él no entendió eso".
Aunque está de acuerdo en que la obesidad y la mala salud pueden viajar juntas, Bacon insiste en que la grasa en sí misma no es un factor importante en la enfermedad. Los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la discriminación y el acceso a alimentos saludables, probablemente sean mucho más importantes, argumenta Bacon. Y, de hecho, algunos estudios han demostrado que las personas con obesidad que no tienen disfunción metabólica suelen estar mejor educadas y son más ricas que aquellas con problemas de salud asociados a la obesidad.
Muchos científicos dicen que la evidencia es clara de que el exceso de grasa puede representar importantes riesgos para la salud y que perder peso puede mejorar la salud. Pero están de acuerdo con los defensores de que el cuidado de las personas con obesidad debe pasar de simplemente presionarlos para que pierdan peso, lo que a menudo falla. "He trabajado con tantas personas que han pasado por este ciclo de perder y recuperar y perder y recuperar", dice Cynthia Bulik, psicóloga clínica y experta en trastornos alimentarios en la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, y el Instituto Karolinska. “Ha creado un tormento mental, afecta sus relaciones, afecta su vida social. Afecta a todo ". Científicos como Loos esperan que su trabajo pueda desviar el enfoque del peso corporal hacia marcadores mensurables de salud metabólica que puedan ser dirigidos de manera más precisa y efectiva.
EL AUMENTO DE LAS TASAS DE OBESIDAD ha hecho sonar las alarmas durante años. En 2018, el 42% de los adultos estadounidenses eran obesos, en comparación con aproximadamente el 30% 2 décadas antes, y la prevalencia también está aumentando rápidamente en otros países. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Definen la obesidad como tener un índice de masa corporal (IMC) de al menos 30, un cálculo que se hace dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros. (Aunque se ha cuestionado el valor del IMC, sigue siendo una métrica común en la medicina y los estudios científicos).
Los científicos han explorado durante mucho tiempo los vínculos entre la obesidad y los problemas de salud. Por ejemplo, según un estudio de 2020 en Obesity Science and Practice de casi 3 millones de adultos del Reino Unido seguidos durante un promedio de 11 años, las personas con un IMC entre 30 y 35 tenían un riesgo de diabetes tipo 2 cinco veces mayor que el de las personas cuyo El IMC se definió como normal. Para un IMC de 40 a 45, el riesgo era 12 veces mayor. La obesidad también se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, apnea del sueño, ciertos cánceres y osteoartritis.
Sin embargo, muchas personas con obesidad tienen niveles saludables de colesterol y glucosa en sangre, mientras que muchas personas delgadas no. “Vas a una clínica de obesidad, [donde] la gente pesa 120 kilogramos, 140 kilogramos. Algunos tienen problemas y otros no ”, dice Antonio Vidal-Puig, que estudia y trata las enfermedades metabólicas en Cambridge. A la inversa, señala, los pacientes que pesan 70 u 80 kilogramos pueden ser resistentes a la insulina y tener diabetes. Las tendencias también varían según la etnia. Las personas de ascendencia del sur de Asia "desarrollan diabetes sin los niveles de obesidad de otras poblaciones", dice Farooqi. "No somos todos iguales".
Los ratones de Scherer ofrecieron una pista de la variación: su grasa se almacenaba debajo de la piel en lugar de en los músculos o en órganos como el hígado. Ese patrón se alineó con lo que los investigadores y médicos de la obesidad han observado en las personas. Grandes estudios de población han demostrado que las personas con exceso de grasa visceral, profundamente en el abdomen, tienen un mayor riesgo de problemas de salud que las personas con altos volúmenes de grasa subcutánea, debajo de la piel de los muslos, brazos y trasero. Cuando alguien tiene mucha grasa visceral, "es entonces cuando se produce la enfermedad metabólica", dice Bernard Zinman, endocrinólogo de la Universidad de Toronto. La grasa visceral genera moléculas inflamatorias y los estudios de imágenes han demostrado que está asociada con la acumulación de grasa en el hígado, el páncreas y los músculos.
Por el contrario, la grasa subcutánea puede nutrir la buena salud, actuar como reserva de energía y ayudar a amortiguar los músculos y los huesos. Alguna evidencia indica que las personas con enfermedades como insuficiencia cardíaca o cáncer obtienen mejores resultados si tienen un sobrepeso moderado que si son delgadas. En 2005, un equipo de investigación de los CDC y del Instituto Nacional del Cáncer informó que, en general, las personas que tenían sobrepeso pero no eran obesas tenían tasas de mortalidad ligeramente más bajas que las personas cuyo peso calificaba como normal. “La grasa es nuestra amiga y la necesitamos”, dice Scherer. "Si no tienes tejido adiposo, realmente estás en un gran problema".
La grasa subcutánea también es una válvula de seguridad: sin una zona de este tipo para esconder los depósitos de grasa adicionales, viajan a la región visceral. Los trastornos raros llamados síndromes de lipodistrofia ilustran esto vívidamente. Las personas afectadas no pueden acumular grasa subcutánea y parecen delgadas, pero desarrollan diabetes y enfermedad del hígado graso.
“¿Tiene todos estos vestidores” para el almacenamiento de grasa saludable, pregunta Zinman, “o vive en un condominio donde solo tiene un armario? Algunas personas tienen una enorme capacidad para almacenar calorías y otras no ".
Otra pista sobre el valor de la capacidad de almacenamiento de grasa, y la grasa subcutánea en sí misma, proviene de una clase de medicamentos para la diabetes llamados tiazolidinedionas introducidos a fines de la década de 1990. Curiosamente, aunque redujeron los niveles de glucosa en sangre, también hicieron que los pacientes aumentaran de peso. Varios estudios informaron que los medicamentos ayudan a convertir las células precursoras de grasas en células grasas maduras en las regiones subcutáneas. Los pacientes agregaron grasa por vía subcutánea, lo que pareció reducir la inflamación y mejorar la respuesta del cuerpo a la insulina.
“No es lo gordo que estés, es lo que haces con él lo que cuenta”, tituló Vidal-Puig un comentario que coescribió en 2008. Al mismo tiempo, Vidal-Puig expresa un dilema que él y sus colegas enfrentan: es reacio para usar el término MHO, que le preocupa que pueda inducir a error a la gente a pensar, "está bien ser obeso".
"No estamos diciendo eso", dice. Más bien, algunas personas "están sanas porque son resistentes a la obesidad". Vidal-Puig quiere ceñirse a la ciencia de esa resiliencia explorando cómo la obesidad puede coexistir con las medidas de salud. "Estamos explicando cómo funciona".
LOOS HA BUSCADO una explicación durante 10 años, desde que una tira de ADN la envió por un camino inesperado. Formó parte de un grupo de investigación en busca de genes que predisponen a las personas a la grasa corporal extra, y aparecieron tres tramos de ADN. Uno parecía aumentar la grasa corporal en las caderas y los muslos y, sin embargo, estaba junto a un gen llamado IRS1, que se sabía que reducía el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. El descubrimiento, el primero de su tipo, "nos puso en marcha", dice Loos, y comenzó a tratar de separar la grasa y la salud metabólica.
En febrero, ella y sus colegas informaron más variantes genéticas que parecen tener una doble acción similar. Escribiendo en Nature Metabolism , catalogaron 62 variantes asociadas con más grasa, incluido un IMC más alto y un porcentaje de grasa corporal más alto, y un menor riesgo de enfermedades cardíacas y metabólicas. El ADN incluía áreas que controlan la inflamación, el gasto de energía y la señalización de la insulina.
Loos solía trabajar un piso debajo de Vidal-Puig en Cambridge, y ahora los dos están colaborando: él está estudiando algunas de las variantes de ADN que ella identificó. Vidal-Puig está especialmente interesado en genes que pueden provocar cambios en el tejido graso con el tiempo, como ayudar a mejorar la capacidad de almacenamiento de grasa subcutánea o reducir la inflamación. También está explorando el papel de los genes en la fibrosis, un engrosamiento o cicatrización del tejido conectivo que promueve una inflamación dañina y puede contribuir a afecciones que incluyen la enfermedad del hígado graso. "Sabemos que las personas obesas tienen más fibrosis en el tejido adiposo", dice.
Mientras tanto, Scherer, creador del ratón más gordo del mundo, continúa investigando el papel de la adiponectina. Señala que las grasas no saludables, con mucha inflamación y fibrosis, generan menos adiponectina. En los ratones, por el contrario, un exceso de la hormona parece expandir su capacidad de almacenamiento subcutáneo. La adiponectina también parece proteger a los ratones para que no se vuelvan metabólicamente enfermos a medida que envejecen, informaron Scherer y sus colegas en eLife este año.
En el frente humano, Samuel Klein, director del Centro de Investigación de la Obesidad Nutricional de la Universidad de Washington en St. Louis, dirige uno de los estudios más exhaustivos hasta el momento. Desde 2016, él y sus colegas han administrado una batería de pruebas a tres grupos, para los cuales todavía está reclutando: 45 personas obesas metabólicamente sanas, 45 personas obesas metabólicamente no saludables y 25 personas delgadas. Los investigadores recolectan al menos una biopsia de músculo y grasa, toman muestras de sangre, infunden insulina para medir cómo regula el metabolismo de la glucosa en el músculo y más. Los participantes son asignados al azar a diferentes dietas, incluida una dieta mediterránea y una dieta a base de plantas, para probar cómo afecta cada una al metabolismo.
Klein dice que quiere entender por qué algunas personas con obesidad son "resistentes" a sus desventajas. Está especialmente interesado en determinar si la grasa subcutánea es diferente en los grupos metabólicamente sanos y no saludables con obesidad. En un artículo de este año, su grupo informó una mayor producción de tejido fibroso en la grasa de un grupo metabólicamente enfermizo que en sus homólogos metabólicamente saludables. De las preguntas que se deben abordar, dice: "Es interminable".
Aún así, la ciencia refuerza lo que los atletas de talla grande, incluidos los levantadores de pesas, bailarines y corredores de maratón, han declarado durante mucho tiempo: estar gordo no tiene por qué significar no ser saludable. “Hay personas”, como muestran los datos de Loos, “que están genéticamente predispuestos a la obesidad [y] tienen un riesgo cardíaco bajo, y eso es bastante interesante”, dice Bulik. "Podrían sobrevivir en un cuerpo más grande" sin efectos metabólicos nocivos.
Pero no está claro quién es tan afortunado. No existe una definición consensuada de MHO , dice Klein; entre el 6% y el 60% de las personas califican. Las mujeres, las personas más jóvenes y las que tienen un IMC menor de 35 tienen más probabilidades de cumplir con los criterios de la MHO. Muchos estudios definen a la MHO como tener dos o menos características del síndrome metabólico, una constelación de factores de riesgo que aumenta la probabilidad de enfermedad cardiovascular y diabetes e incluye una cintura ancha, presión arterial alta, colesterol HDL ("bueno") bajo, triglicéridos altos, y alto nivel de azúcar en sangre. Según otra definición, tener como máximo una de las seis preocupaciones metabólicas, aproximadamente el 75% de las personas cuyo peso califica como normal y el 32% de las personas con obesidad son metabólicamente saludables, dice Klein.
“Tomar estas decisiones no es fácil”, concuerda Matthias Schulze, epidemiólogo que estudia los factores de riesgo de enfermedades cardíacas y diabetes en el Instituto Alemán de Nutrición Humana. Este año, Schulze y sus colegas propusieron una nueva definición de MHO basada en datos de dos cohortes existentes con un rango de IMC, uno que incluye aproximadamente 12,000 adultos estadounidenses y el otro 374,000 adultos del Reino Unido. Los investigadores dieron con tres criterios clave: presión arterial sistólica por debajo de 130 sin medicación, sin diabetes y una relación cintura-cadera de menos de 0,95 para las mujeres y menos de 1,03 para los hombres.
Aproximadamente el 40% de la cohorte de EE. UU. Y el 20% de la cohorte del Reino Unido cumplieron con esa definición, y durante 14 años, esas personas no parecían tener más probabilidades de morir de enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, diabetes u otras causas que las personas metabólicamente sanas de peso normal. (El hallazgo solo se aplicó a personas con un IMC por debajo de 40; por encima de eso, el riesgo de muerte fue elevado independientemente de la salud metabólica). Pero el trabajo de Schulze señaló una arruga de MHO: en el grupo de EE. UU., En el que una mayor proporción calificó como metabólicamente saludable, la edad promedio fue de 41 años; en el grupo del Reino Unido fue de 56.
La brecha de edad puede no ser la única explicación de la diferencia, pero es un contribuyente "plausible", dice Schulze, y uno respaldado por otros estudios. “La mayoría de las personas que son metabólicamente sanas [y] obesas en algún momento pasan a ser metabólicamente no saludables”, dice Frank Hu, codirector del programa de epidemiología y prevención de la obesidad en la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. En 2018, Hu, Schulze y sus colegas coescribieron un artículo en The Lancet Diabetes & Endocrinology en el que examinaron los resultados de más de 90.000 mujeres en el Nurses 'Health Study, un proyecto de décadas que recopila datos sobre salud y otros. La pareja y sus colegas encontraron que durante 20 años, el 84% de las mujeres con MHO (definido como tener niveles saludables de colesterol y presión arterial y sin diabetes) se volvieron metabólicamente poco saludables, lo que, argumenta Hu, sugiere que MHO es transitorio y "no benigno". Pero también señala que más de dos tercios de las mujeres de peso normal también desarrollaron algún tipo de problema metabólico en ese tiempo.
En medio de esa complejidad, algunos piden un enfoque más matizado para el cuidado de las personas con obesidad, poniendo mayor énfasis en múltiples medidas de salud. "Tendemos a obsesionarnos con la obesidad y el peso en parte porque son visibles", dice David Allison, un destacado investigador de la obesidad y decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Indiana en Bloomington. “Si entramos en una habitación y nos damos la mano, verás mi peso. No ves mi nivel de colesterol, no ves cuánta grasa hay en mi hígado ".
Los médicos e investigadores como Bulik y Vidal-Puig prefieren centrarse menos en el IMC de una persona y más en los marcadores cardíacos y metabólicos como los triglicéridos y la presión arterial. Schulze agrega que la relación cintura-cadera, un componente de su calculadora de riesgo, es algo que un médico puede medir. Una forma de luchar por un cuerpo más sano metabólicamente es con el movimiento o el ejercicio, que puede mejorar la respuesta a la insulina y ayudar a eliminar la grasa del hígado, incluso sin pérdida de peso, dice Vidal-Puig. “No se trata de grasa, se trata de estar en forma. [Eso es] lo que le digo a la gente ".
En opinión de Klein, los tratamientos para la obesidad deben tener como objetivo la mejora metabólica y la pérdida de peso. “Si pierde el 3% de su peso corporal” y mejora los resultados metabólicos, “¿es eso peor que perder el 8%” y no ver tal mejora? él pide. “El ocho por ciento sería recompensado, mientras que el 3% sería, 'No se está apegando al programa'”. Klein se apresura a agregar que la pérdida de peso puede dar sus frutos de otras maneras, al reducir el riesgo de varios problemas de salud. Y quizás en parte debido a las presiones sociales, muchas personas simplemente prefieren ser más delgadas.
Cuando alguien gordo entra al consultorio de un médico para un chequeo, Bacon dice, "lo primero que debe pensar ... es '¿Qué tipo de consejo le daría a una persona más delgada?'". La guía no será necesariamente idéntica: por ejemplo, señalan, una persona gorda puede encontrarse con un estigma que una persona delgada no tendría al hacer ejercicio en un gimnasio. "Pero creo que, para alejarse del sesgo de peso, una de las primeras cosas que la gente puede hacer es tratar de quitarle peso al panorama", dice Bacon, "antes de que lleguen a considerarlo".
Las crías de ratón de Scherer fusionaron los rasgos de sus padres. Comían constantemente y se volvían obesos. Pero a diferencia de otros ratones (y personas) con deficiencia de leptina, los animales tenían niveles saludables de colesterol y glucosa en sangre y no desarrollaron enfermedades metabólicas como la diabetes tipo 2. “Eran excepcionalmente saludables entre comillas”, dice Scherer, aunque se pregunta si es posible estar realmente bien mientras se lleva una carga de grasa tan considerable. A pesar de su salud metabólica, los ratones no vivieron una vida normal: su peso los dejó tan desequilibrados que a menudo se voltearon y se atascaron, lo que provocó deshidratación y muerte.
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Aún así, para Scherer, quien describió a los animales en 2007 y continúa estudiándolos, los roedores agudizaron un mensaje emergente para las personas y los ratones: el peso y la salud pueden desacoplarse. Muchos investigadores y médicos, y sociedades en general, dan por hecho que la obesidad significa mala salud. De hecho, dice Ruth Loos, quien estudia la genética de la obesidad en la Universidad de Copenhague, "Podemos ser obesos pero permanecer saludables". Scherer, Loos y otros investigadores de todo el mundo están examinando genes, modelos animales y humanos para comprender cómo factores como la distribución de la grasa en el cuerpo y la naturaleza de la grasa en sí pueden mitigar o agravar cualquier impacto en la salud del sobrepeso. Los investigadores también están trabajando para definir la obesidad metabólicamente saludable (MHO) y examinar qué tan común es y cuánto tiempo persiste.
Más allá de la investigación se encuentra una pregunta práctica complicada: qué significa la ciencia para las personas con obesidad y los médicos que ven. Sin lugar a dudas, “hay subtipos de obesidad”, algunos más dañinos que otros, dice Sadaf Farooqi de la Universidad de Cambridge. "Tienes esta variación masiva que debe ser impulsada por otros factores subyacentes". Al mismo tiempo, sugiere Farooqi, las personas que califican como obesas o con sobrepeso generalmente deberían tratar de perder peso. "Existe una clara correlación entre el aumento de peso y un mayor riesgo de diabetes tipo 2", dice, "incluso si no lo tiene ahora". Además, dicen ella y otros, la obesidad está asociada con problemas de salud mucho más allá de las anomalías metabólicas, incluidos varios cánceres y el desgaste de las articulaciones.
Otros, en particular los defensores preocupados por la discriminación contra las personas gordas, presentan un argumento diferente: ¡Golpear a las personas con consejos para "perder peso"! está equivocado. "Está muy claro que hay muchas personas en esa categoría llamada obesas [que] no tienen ningún signo de enfermedad y viven vidas largas y saludables", dice Lindo Bacon, fisiólogo, autor y defensor de la positividad corporal afiliado con la Universidad de California, Davis. Bacon dice que un enfoque implacable en la pérdida de peso puede ocurrir a expensas de la atención médica vital. Por ejemplo, "Mi padre y yo fuimos a cirujanos ortopédicos porque teníamos un fuerte dolor de rodilla". A Bacon, cuyo peso calificaba como normal, se le ofreció cirugía después de que fracasó la fisioterapia, pero al padre de Bacon solo se le dijo que perdiera peso. “Mi padre murió con problemas en las rodillas. … Podría haberse beneficiado del estiramiento, fortalecimiento, cirugía de rodilla ”, afirma Bacon con frustración. "Él no entendió eso".
Aunque está de acuerdo en que la obesidad y la mala salud pueden viajar juntas, Bacon insiste en que la grasa en sí misma no es un factor importante en la enfermedad. Los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la discriminación y el acceso a alimentos saludables, probablemente sean mucho más importantes, argumenta Bacon. Y, de hecho, algunos estudios han demostrado que las personas con obesidad que no tienen disfunción metabólica suelen estar mejor educadas y son más ricas que aquellas con problemas de salud asociados a la obesidad.
Muchos científicos dicen que la evidencia es clara de que el exceso de grasa puede representar importantes riesgos para la salud y que perder peso puede mejorar la salud. Pero están de acuerdo con los defensores de que el cuidado de las personas con obesidad debe pasar de simplemente presionarlos para que pierdan peso, lo que a menudo falla. "He trabajado con tantas personas que han pasado por este ciclo de perder y recuperar y perder y recuperar", dice Cynthia Bulik, psicóloga clínica y experta en trastornos alimentarios en la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, y el Instituto Karolinska. “Ha creado un tormento mental, afecta sus relaciones, afecta su vida social. Afecta a todo ". Científicos como Loos esperan que su trabajo pueda desviar el enfoque del peso corporal hacia marcadores mensurables de salud metabólica que puedan ser dirigidos de manera más precisa y efectiva.
EL AUMENTO DE LAS TASAS DE OBESIDAD ha hecho sonar las alarmas durante años. En 2018, el 42% de los adultos estadounidenses eran obesos, en comparación con aproximadamente el 30% 2 décadas antes, y la prevalencia también está aumentando rápidamente en otros países. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Definen la obesidad como tener un índice de masa corporal (IMC) de al menos 30, un cálculo que se hace dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros. (Aunque se ha cuestionado el valor del IMC, sigue siendo una métrica común en la medicina y los estudios científicos).
Los científicos han explorado durante mucho tiempo los vínculos entre la obesidad y los problemas de salud. Por ejemplo, según un estudio de 2020 en Obesity Science and Practice de casi 3 millones de adultos del Reino Unido seguidos durante un promedio de 11 años, las personas con un IMC entre 30 y 35 tenían un riesgo de diabetes tipo 2 cinco veces mayor que el de las personas cuyo El IMC se definió como normal. Para un IMC de 40 a 45, el riesgo era 12 veces mayor. La obesidad también se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, apnea del sueño, ciertos cánceres y osteoartritis.
Sin embargo, muchas personas con obesidad tienen niveles saludables de colesterol y glucosa en sangre, mientras que muchas personas delgadas no. “Vas a una clínica de obesidad, [donde] la gente pesa 120 kilogramos, 140 kilogramos. Algunos tienen problemas y otros no ”, dice Antonio Vidal-Puig, que estudia y trata las enfermedades metabólicas en Cambridge. A la inversa, señala, los pacientes que pesan 70 u 80 kilogramos pueden ser resistentes a la insulina y tener diabetes. Las tendencias también varían según la etnia. Las personas de ascendencia del sur de Asia "desarrollan diabetes sin los niveles de obesidad de otras poblaciones", dice Farooqi. "No somos todos iguales".
Los ratones de Scherer ofrecieron una pista de la variación: su grasa se almacenaba debajo de la piel en lugar de en los músculos o en órganos como el hígado. Ese patrón se alineó con lo que los investigadores y médicos de la obesidad han observado en las personas. Grandes estudios de población han demostrado que las personas con exceso de grasa visceral, profundamente en el abdomen, tienen un mayor riesgo de problemas de salud que las personas con altos volúmenes de grasa subcutánea, debajo de la piel de los muslos, brazos y trasero. Cuando alguien tiene mucha grasa visceral, "es entonces cuando se produce la enfermedad metabólica", dice Bernard Zinman, endocrinólogo de la Universidad de Toronto. La grasa visceral genera moléculas inflamatorias y los estudios de imágenes han demostrado que está asociada con la acumulación de grasa en el hígado, el páncreas y los músculos.
Por el contrario, la grasa subcutánea puede nutrir la buena salud, actuar como reserva de energía y ayudar a amortiguar los músculos y los huesos. Alguna evidencia indica que las personas con enfermedades como insuficiencia cardíaca o cáncer obtienen mejores resultados si tienen un sobrepeso moderado que si son delgadas. En 2005, un equipo de investigación de los CDC y del Instituto Nacional del Cáncer informó que, en general, las personas que tenían sobrepeso pero no eran obesas tenían tasas de mortalidad ligeramente más bajas que las personas cuyo peso calificaba como normal. “La grasa es nuestra amiga y la necesitamos”, dice Scherer. "Si no tienes tejido adiposo, realmente estás en un gran problema".
La grasa subcutánea también es una válvula de seguridad: sin una zona de este tipo para esconder los depósitos de grasa adicionales, viajan a la región visceral. Los trastornos raros llamados síndromes de lipodistrofia ilustran esto vívidamente. Las personas afectadas no pueden acumular grasa subcutánea y parecen delgadas, pero desarrollan diabetes y enfermedad del hígado graso.
“¿Tiene todos estos vestidores” para el almacenamiento de grasa saludable, pregunta Zinman, “o vive en un condominio donde solo tiene un armario? Algunas personas tienen una enorme capacidad para almacenar calorías y otras no ".
Otra pista sobre el valor de la capacidad de almacenamiento de grasa, y la grasa subcutánea en sí misma, proviene de una clase de medicamentos para la diabetes llamados tiazolidinedionas introducidos a fines de la década de 1990. Curiosamente, aunque redujeron los niveles de glucosa en sangre, también hicieron que los pacientes aumentaran de peso. Varios estudios informaron que los medicamentos ayudan a convertir las células precursoras de grasas en células grasas maduras en las regiones subcutáneas. Los pacientes agregaron grasa por vía subcutánea, lo que pareció reducir la inflamación y mejorar la respuesta del cuerpo a la insulina.
“No es lo gordo que estés, es lo que haces con él lo que cuenta”, tituló Vidal-Puig un comentario que coescribió en 2008. Al mismo tiempo, Vidal-Puig expresa un dilema que él y sus colegas enfrentan: es reacio para usar el término MHO, que le preocupa que pueda inducir a error a la gente a pensar, "está bien ser obeso".
"No estamos diciendo eso", dice. Más bien, algunas personas "están sanas porque son resistentes a la obesidad". Vidal-Puig quiere ceñirse a la ciencia de esa resiliencia explorando cómo la obesidad puede coexistir con las medidas de salud. "Estamos explicando cómo funciona".
LOOS HA BUSCADO una explicación durante 10 años, desde que una tira de ADN la envió por un camino inesperado. Formó parte de un grupo de investigación en busca de genes que predisponen a las personas a la grasa corporal extra, y aparecieron tres tramos de ADN. Uno parecía aumentar la grasa corporal en las caderas y los muslos y, sin embargo, estaba junto a un gen llamado IRS1, que se sabía que reducía el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. El descubrimiento, el primero de su tipo, "nos puso en marcha", dice Loos, y comenzó a tratar de separar la grasa y la salud metabólica.
En febrero, ella y sus colegas informaron más variantes genéticas que parecen tener una doble acción similar. Escribiendo en Nature Metabolism , catalogaron 62 variantes asociadas con más grasa, incluido un IMC más alto y un porcentaje de grasa corporal más alto, y un menor riesgo de enfermedades cardíacas y metabólicas. El ADN incluía áreas que controlan la inflamación, el gasto de energía y la señalización de la insulina.
Loos solía trabajar un piso debajo de Vidal-Puig en Cambridge, y ahora los dos están colaborando: él está estudiando algunas de las variantes de ADN que ella identificó. Vidal-Puig está especialmente interesado en genes que pueden provocar cambios en el tejido graso con el tiempo, como ayudar a mejorar la capacidad de almacenamiento de grasa subcutánea o reducir la inflamación. También está explorando el papel de los genes en la fibrosis, un engrosamiento o cicatrización del tejido conectivo que promueve una inflamación dañina y puede contribuir a afecciones que incluyen la enfermedad del hígado graso. "Sabemos que las personas obesas tienen más fibrosis en el tejido adiposo", dice.
Mientras tanto, Scherer, creador del ratón más gordo del mundo, continúa investigando el papel de la adiponectina. Señala que las grasas no saludables, con mucha inflamación y fibrosis, generan menos adiponectina. En los ratones, por el contrario, un exceso de la hormona parece expandir su capacidad de almacenamiento subcutáneo. La adiponectina también parece proteger a los ratones para que no se vuelvan metabólicamente enfermos a medida que envejecen, informaron Scherer y sus colegas en eLife este año.
En el frente humano, Samuel Klein, director del Centro de Investigación de la Obesidad Nutricional de la Universidad de Washington en St. Louis, dirige uno de los estudios más exhaustivos hasta el momento. Desde 2016, él y sus colegas han administrado una batería de pruebas a tres grupos, para los cuales todavía está reclutando: 45 personas obesas metabólicamente sanas, 45 personas obesas metabólicamente no saludables y 25 personas delgadas. Los investigadores recolectan al menos una biopsia de músculo y grasa, toman muestras de sangre, infunden insulina para medir cómo regula el metabolismo de la glucosa en el músculo y más. Los participantes son asignados al azar a diferentes dietas, incluida una dieta mediterránea y una dieta a base de plantas, para probar cómo afecta cada una al metabolismo.
Klein dice que quiere entender por qué algunas personas con obesidad son "resistentes" a sus desventajas. Está especialmente interesado en determinar si la grasa subcutánea es diferente en los grupos metabólicamente sanos y no saludables con obesidad. En un artículo de este año, su grupo informó una mayor producción de tejido fibroso en la grasa de un grupo metabólicamente enfermizo que en sus homólogos metabólicamente saludables. De las preguntas que se deben abordar, dice: "Es interminable".
Aún así, la ciencia refuerza lo que los atletas de talla grande, incluidos los levantadores de pesas, bailarines y corredores de maratón, han declarado durante mucho tiempo: estar gordo no tiene por qué significar no ser saludable. “Hay personas”, como muestran los datos de Loos, “que están genéticamente predispuestos a la obesidad [y] tienen un riesgo cardíaco bajo, y eso es bastante interesante”, dice Bulik. "Podrían sobrevivir en un cuerpo más grande" sin efectos metabólicos nocivos.
Pero no está claro quién es tan afortunado. No existe una definición consensuada de MHO , dice Klein; entre el 6% y el 60% de las personas califican. Las mujeres, las personas más jóvenes y las que tienen un IMC menor de 35 tienen más probabilidades de cumplir con los criterios de la MHO. Muchos estudios definen a la MHO como tener dos o menos características del síndrome metabólico, una constelación de factores de riesgo que aumenta la probabilidad de enfermedad cardiovascular y diabetes e incluye una cintura ancha, presión arterial alta, colesterol HDL ("bueno") bajo, triglicéridos altos, y alto nivel de azúcar en sangre. Según otra definición, tener como máximo una de las seis preocupaciones metabólicas, aproximadamente el 75% de las personas cuyo peso califica como normal y el 32% de las personas con obesidad son metabólicamente saludables, dice Klein.
“Tomar estas decisiones no es fácil”, concuerda Matthias Schulze, epidemiólogo que estudia los factores de riesgo de enfermedades cardíacas y diabetes en el Instituto Alemán de Nutrición Humana. Este año, Schulze y sus colegas propusieron una nueva definición de MHO basada en datos de dos cohortes existentes con un rango de IMC, uno que incluye aproximadamente 12,000 adultos estadounidenses y el otro 374,000 adultos del Reino Unido. Los investigadores dieron con tres criterios clave: presión arterial sistólica por debajo de 130 sin medicación, sin diabetes y una relación cintura-cadera de menos de 0,95 para las mujeres y menos de 1,03 para los hombres.
Aproximadamente el 40% de la cohorte de EE. UU. Y el 20% de la cohorte del Reino Unido cumplieron con esa definición, y durante 14 años, esas personas no parecían tener más probabilidades de morir de enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, diabetes u otras causas que las personas metabólicamente sanas de peso normal. (El hallazgo solo se aplicó a personas con un IMC por debajo de 40; por encima de eso, el riesgo de muerte fue elevado independientemente de la salud metabólica). Pero el trabajo de Schulze señaló una arruga de MHO: en el grupo de EE. UU., En el que una mayor proporción calificó como metabólicamente saludable, la edad promedio fue de 41 años; en el grupo del Reino Unido fue de 56.
La brecha de edad puede no ser la única explicación de la diferencia, pero es un contribuyente "plausible", dice Schulze, y uno respaldado por otros estudios. “La mayoría de las personas que son metabólicamente sanas [y] obesas en algún momento pasan a ser metabólicamente no saludables”, dice Frank Hu, codirector del programa de epidemiología y prevención de la obesidad en la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. En 2018, Hu, Schulze y sus colegas coescribieron un artículo en The Lancet Diabetes & Endocrinology en el que examinaron los resultados de más de 90.000 mujeres en el Nurses 'Health Study, un proyecto de décadas que recopila datos sobre salud y otros. La pareja y sus colegas encontraron que durante 20 años, el 84% de las mujeres con MHO (definido como tener niveles saludables de colesterol y presión arterial y sin diabetes) se volvieron metabólicamente poco saludables, lo que, argumenta Hu, sugiere que MHO es transitorio y "no benigno". Pero también señala que más de dos tercios de las mujeres de peso normal también desarrollaron algún tipo de problema metabólico en ese tiempo.
En medio de esa complejidad, algunos piden un enfoque más matizado para el cuidado de las personas con obesidad, poniendo mayor énfasis en múltiples medidas de salud. "Tendemos a obsesionarnos con la obesidad y el peso en parte porque son visibles", dice David Allison, un destacado investigador de la obesidad y decano de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Indiana en Bloomington. “Si entramos en una habitación y nos damos la mano, verás mi peso. No ves mi nivel de colesterol, no ves cuánta grasa hay en mi hígado ".
Los médicos e investigadores como Bulik y Vidal-Puig prefieren centrarse menos en el IMC de una persona y más en los marcadores cardíacos y metabólicos como los triglicéridos y la presión arterial. Schulze agrega que la relación cintura-cadera, un componente de su calculadora de riesgo, es algo que un médico puede medir. Una forma de luchar por un cuerpo más sano metabólicamente es con el movimiento o el ejercicio, que puede mejorar la respuesta a la insulina y ayudar a eliminar la grasa del hígado, incluso sin pérdida de peso, dice Vidal-Puig. “No se trata de grasa, se trata de estar en forma. [Eso es] lo que le digo a la gente ".
En opinión de Klein, los tratamientos para la obesidad deben tener como objetivo la mejora metabólica y la pérdida de peso. “Si pierde el 3% de su peso corporal” y mejora los resultados metabólicos, “¿es eso peor que perder el 8%” y no ver tal mejora? él pide. “El ocho por ciento sería recompensado, mientras que el 3% sería, 'No se está apegando al programa'”. Klein se apresura a agregar que la pérdida de peso puede dar sus frutos de otras maneras, al reducir el riesgo de varios problemas de salud. Y quizás en parte debido a las presiones sociales, muchas personas simplemente prefieren ser más delgadas.
Cuando alguien gordo entra al consultorio de un médico para un chequeo, Bacon dice, "lo primero que debe pensar ... es '¿Qué tipo de consejo le daría a una persona más delgada?'". La guía no será necesariamente idéntica: por ejemplo, señalan, una persona gorda puede encontrarse con un estigma que una persona delgada no tendría al hacer ejercicio en un gimnasio. "Pero creo que, para alejarse del sesgo de peso, una de las primeras cosas que la gente puede hacer es tratar de quitarle peso al panorama", dice Bacon, "antes de que lleguen a considerarlo".
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